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从医疗机构告知义务履行现状论患者知情权的保护
2019-11-13 15:28:00  来源:清风苑

  ——以P法院的医疗侵权597件案例为样本

  文/万秀华周珏

  上海市浦东新区人民法院

  随着医疗水平和法律规定的不断完善,以及患者自我保护意识的不断加强,患者知情权受到越来越多的关注以及重视。本文以P法院辖区内自2013年1月至2018年12月六年来结案的597件医疗损害责任纠纷案件作为样本,探讨医疗机构告知义务的履行现状,并就如何保护患者知情权提出建议,望对患者知情权的保护有所裨益。

  患者知情同意权,指患者在其疾病的诊断和治疗过程中,对有关病情、诊断、治疗措施、医疗风险、可选择的治疗措施及预后等情况知悉的权利。与此相对应的就是医疗机构的告知义务,亦称为说明义务,主要是指在医疗活动中医疗机构及其医务人员为取得患者对医疗行为的同意,而对该医疗行为的有关事项进行说明的义务。对此,《侵权责任法》第55条作出了明确的规定:医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意;不宜向患者说明的,应当向患者近亲属说明,并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。《侵权责任法》颁布前,告知义务仅通过行政法规的形式进行了笼统的原则性的规定,且没有给予司法救济的途径,故未能引起医疗机构对该合同附随义务的重视。然而《侵权责任法》出台后,医疗机构仍未能树立正确意识,在告知义务的履行方面依然存在各种瑕疵和不足。

  一、医疗机构告知义务的履行现状

  (一)医疗机构告知义务履行意识欠缺

  2013年1月至2018年12月P法院审结的医疗损害责任纠纷案件共计597件,其中经过医学会专门鉴定的共计363件,鉴定意见中明确指出告知瑕疵的共计138件,占经鉴定案件的38.02%。经鉴定认定告知存在瑕疵的案件,2013年共计40件,占2013年立案案件中经鉴定案件的33.90%;2014年24件,占43.64%;2015年共计26件,占31.33%;2016年共计28件,占48.28%;2017年共计17件,占38.64%;2018年共计3件,占60%。2013年至2016年期间,医疗机构告知义务履行瑕疵的情况存在逐年加重的倾向。

  (二)告知义务瑕疵主要集中于高级别医院

  由于高等级医院接诊量大,疑难案件较多,医护人员工作量巨大,导致其在告知义务层面有所忽略。因此经鉴定存在告知瑕疵的案件主要集中于高级别医院。138件存在告知瑕疵的案件中,三级医院的告知瑕疵案件共计81件,占58.70%,二级医院共计39件,占28.26%,其他医院共计18件,占13.04%。

  (三)告知义务未履行或履行瑕疵的主要类型

  1.告知义务未履行。告知义务根据《医疗机构管理条例实施细则》《侵权责任法》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规都明确为医院的一种法定义务。但由于法律规定偏重于特殊治疗和检查的告知,对于一般的告知事宜未能明确范围,因此医疗机构未履行告知义务的情况依然时有发生,主要集中于以下两种情况:

  (1)未告知患者积极随访。如患者张某住院期间查血沉、球蛋白、免疫球蛋白均升高,医疗机构可以首先考虑与发热有关,但未告知患者相关指标异常并建议进一步随访复查,告知有不足。

  (2)未告知医疗风险。如患者唐某因“右肾盂恶性肿瘤”入医疗机构治疗,入院诊断:右肾盂输尿管癌。医疗机构未向患者及其家属告知该手术风险即为患者行全麻下行输尿管镜下右侧肾盂输尿管肿瘤狄激光切除术。术后患者突发并发症,抢救无效死亡。

  (3)未告知替代医疗方案。如患者孙某因“铲车撞上左肩疼痛3小时”至医疗机构就诊。患者为锁骨中断骨折,可以考虑保守治疗或者手术治疗,医疗机构在手术前未向患者说明可选择的治疗方案,自行决定通过手术方式治疗。后因植入的钢板断裂导致双方之间产生纠纷。

  (4)未提示患者家属尸检或未告知拒绝尸检的法律后果。如患儿因先天性心脏病至被告处治疗,被告手术治疗后原告病情未能改善,经过抢救无效死亡。患儿死亡后被告未能按照患者死亡流程操作进行尸体保存,也未提示患者家属进行尸体解剖,并擅自将患儿尸体火化,导致纠纷发生,同时,由于迄今为止,尸检是最科学、最客观的查明患者死亡的方式,所以尸体的灭失对查明案件事实造成了极大的障碍。同时该行为也违反了一般的伦理道德,激化了医患双方的矛盾。

  2.履行告知义务不充分。对于告知义务的履行,不仅仅是告知,更要做到用浅显易懂的语言全面向患者解释与病情相关的各项事宜。目前医疗机构的告知义务明显流于形式,以一纸知情同意书作为告知义务履行的标志,显然无法达到保障患者知情权的目的。

  (1)术前解释不详尽。根据诊疗常规,手术前医疗机构应当对于手术的样式、通过手术以达到何种手术目的、手术中可能存在的风险以及术后可能产生的并发症等对患者进行全面解释。如患者钱某因疾病急于手术治疗,而医疗机构未详细解释手术及术后并发症等,致使患者在未充分考虑相关器官切除的利弊的情况下,即在术前同意书上签字,造成双方在认识上存在差异,以致纠纷产生。

  (2)告知内容针对性不强。实践中医务人员存在对于需要告知义务的内容认识模糊,概念不清。告知义务的内容应当包括:医疗机构的医疗水平、设备技术状况;患者的病情以及医疗机构的检查、诊断方案;转移或者转诊的告知义务。患者俞某因龋齿至医疗机构治疗,医务人员并未就采取的治疗方式以及所使用的牙冠材料对患者进行告知,最终根管治疗的牙齿脱落,患者认为是医方采取的治疗方式不当造成的,从而产生了纠纷。

  (3)沟通不到位。很多纠纷都是因为医疗机构和患者沟通不及时不畅通,导致患者不知道自己采取的治疗意义为何,最终对医疗机构的医疗措施产生质疑。如患者张某至医疗机构手术治疗,术后患者出现烦躁等精神症状。医疗机构在患者手术时机的确定及磁共振检查的时间方面与患方家属存在沟通不足,导致患者对医疗机构的诊断措施产生怀疑。

  3.告知义务履行迟延。很多情况下患者的病情都出于始终变化和进展的过程中,因此医疗机构应当和患者始终保持积极的沟通,一旦医方告知义务履行迟延,可能导致患者措施最佳的治疗时机。如患者江某因老年痴呆等老年人疾病至被告康复医院住院康复,入住后不久医疗机构告知患者家属患者去世,患者认为医疗机构未能及时告知患者家属患者的病情发生变化,从而剥夺了患者转院治疗的机会,最终导致患者死亡,因此双方之间产生纠纷。

  4.告知错误。告知错误不仅仅包括对于告知事宜的陈述错误,还有指向对象的错误。告知义务的主体应当是患者本人或者是经患者授权的近亲属,但是实践中存在授权委托书并非患者本人签字或者向患者授权以外的人履行告知义务的情况。

  (1)告知对象错误。如患者刘某因左侧腿部放射性疼痛至医疗机构治疗,经针灸后症状明显改善。一年后原告又因右侧腿部胀痛再次至医疗机构处出院治疗。医疗机构在未告知患者手术治疗方式和风险的情况下,对原告进行了手术治疗,原告与医疗机构多次交涉未果,在原告本人不知情情况下,被告与原告家属签订《患者拒绝或放弃医学治疗的告知书》,并于当日停止治疗且不再提供后续治疗。但是上述告知书的签字并非是原告授权的委托人签字。

  (2)告知内容错误。如患者陈某因结肠息肉至被告处手术治疗,被告通过术前谈话等方式告知患者行结肠次全切除术,但实际手术记录中显示行全结肠切除术,实际采取的手术治疗术式和告知术式不符。

  出现上述告知履行瑕疵的主要原因包括:1.医疗机构工作人员对于告知义务不重视,依然具有父权式思想,认为患者并非专业人员,同其解释宛如鸡同鸭讲;2.医疗机构日常接诊量大,在客观时间空间上存在告知义务履行的障碍;3.医疗机构相关法律意识不强,未能正确理解告知义务是其法定义务,是其诊疗环节中不可或缺的重要组成部分。

  正是由于医疗机构的告知义务履行缺失或者瑕疵导致患者知情权无法获得有效保护,但是患者知情权保护的困境却不仅仅局限于医方的法律意识缺失,还有其他多方面原因。

  二、患者知情权保护的困境

  1.患者作为信息来源的接受者存在被动性

  我国长期以来实行的是一种家长式的医患关系。医生行医过程中依靠自己的专业判断、价值取舍独自作出诊断并决定治疗方式,并认为其行为免去了患者无法取舍的困难。正是长期处于这样的思维模式及人伦理念下,导致了患者不会积极行使自己的知情权。此外由于医学专业性的学科特点,导致患者不知道如何行使自己的知情权,因此患者知情权的保护更多的依赖医方主动履行告知义务。从而导致患者作为知情权的权利主体始终处于被动地位,难以积极主动行使权利。根据P法院的医疗案件统计,经鉴定构成告知瑕疵的案件共计138件,其中患者于起诉时即提出医疗机构告知义务履行瑕疵的案件仅27件,占19.57%。27件案件中,患方委托律师的案件为23件,自行参加诉讼不聘请代理人的案件只有4件。

  2.信息不对称影响患者知情权的保护

  从患者的角度看,随着自我意识的不断提升,其渴望对自己的病情和治疗手段有全面的认识,但由于自身专业知识缺乏,患者对于医生所言只能盲目的全盘接受,且为了得到更好更准确的治疗只能前往多家医院多次就诊等途径来保障自己的权益,这都是因为他们处于信息不对称的弱势地位。从执法者角度来看,履行职责的方式主要集中于实际发生医疗纠纷案件后再行处理,存在严重的滞后性,难以做到主动出击。

  3.法律关于告知义务的规定范围过窄

  从告知的范围看,无论是《侵权责任法》,还是《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题解释》的规定,更多倾向于患者的知情同意权,其本质在于患者同意权。但是患者知情权的外延远大于患者同意权,对于一般知情权对对应事项没有明确医疗机构的告知义务,以及告知义务的履行范围、履行方式、履行时间。从P法院2013年至2016年期间审理的医疗案件中,发现大量未履行告知义务或者履行告知义务瑕疵的案件。其中大部分并非针对特殊检查或者特殊治疗等需要患者同意的情况,而是对于患者病情变化、转归、后续随访等需要患者知晓但无需患者同意的情况。

  从举证的范围看,患者难以通过证据证明医疗机构未尽告知义务,因此应当由医疗机构对其履行告知义务进行举证。而目前的审判实践中以患者签订了《告知同意书》作为患者知情的标志,《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题解释》第五条明确,若医疗机构能提供患者或者近亲属书面同意材料的,视为医疗机构尽到说明义务。对此笔者认为,知情告知书上的内容是一系列专业术语的堆叠,患者或者患者家属若不签署往往会导致治疗的中断,以致于往往签字人尚未完全理解告知的具体内容就签订了告知同意书,或者说无论是否理解都必须签订告知同意书。告知义务并非仅“告知”一个方面,对于告知的充分程度、告知时间是否及时、告知内容是否全面准确都应当有明确的要求。仅仅通过告知同意书的方式履行告知义务显然并不全面,患者对其病情的发展、转归等情况依然无法获得全面的信息。

  从赔偿责任看,《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题解释》第17条规定,将赔偿责任局限于造成人身损害后果的才承担赔偿责任。造成有义务无责任的局面频繁发生。但是患者知情权受侵害的损害后果是并非仅局限于人身损害,还包括期待利益的损害。主要表现于患者丧失治疗最佳时机、最佳治疗方案、丧失其他可预见利益,间接财产损失。比如化疗方式有多种,医疗机构未告知患者的情况下,选择了本院技术水平可以支持的方式,侵害了患者选择前往更高级医院化疗的选择权,最终可能没有导致患者的人身损害,但是对于化疗周期增长,化疗效果不佳等情况导致患者产生间接财产损失就无法获得赔偿。

  三、针对患者知情权保护的建议

  1.医疗机构强化告知意识

  告知义务作为医疗机构合同义务中的附随义务往往被医护人员忽略,即使履行也是粗浅的解释后要求患者在告知同意书上签字。实践中少有用浅显的语言详细解释病情发展可能以及治疗方式、治疗目的、治疗后果及风险的情况。然而若无法达到前述标准的告知对患者而言意义不大。实践中的确存在接诊量大、专业性强等客观局限。但导致告知义务履行瑕疵更多是因为医护人员主观履行意识匮乏,未意识到告知义务履行对于患者尊严的意义以及对于预防医患纠纷的积极作用,应当:

  (1)加强对医护人员的规范教育。定期组织医务工作人员进行法律层面的培训,使其对告知义务的要求和违反义务的法律后果有全面明确的认识。定期开展告知义务履行方式的探讨沙龙等活动,共同探索在接诊量大的客观困难无法短期内解决的前提下,如何及时有效地履行告知义务。互相沟通探讨,摸索出一套适合现实困境、适应临床操作、行之有效的告知义务履行方式并进行试点推广。

  (2)明确告知义务履行的时机和标准。告知的时机和标准是衡量告知义务履行的主要指标。迟延履行或者部分履行都会导致患者丧失对于自己治疗方式的选择权利,影响后续的治疗发展。比如孕妇至医疗机构产检,经检查发现胎儿发育迟缓,但医疗机构未及时告知孕妇胎儿的情况,最终该孕妇分娩一脑瘫患儿。若医疗机构及时告知孕妇,则孕妇可以选择是否继续分娩。由于医疗机构告知义务的履行不及时导致了孕妇以及患儿人生的重大变化。可见告知义务的履行时机和履行程度也是告知义务的关键内容。故建议对于需要在不同的诊疗阶段进行告知的事宜可以通过模块化、清单化的方式予以明确,制定针对告知义务履行标准的规章制度。对于不同的病情的履行时机、告知内容以及告知程度都进行明确。对于实践中可能存在的陷阱进行有针对性的提示。并在实践中着重落实,对于告知义务的履行情况进行大范围抽查和定期检查,使所有的医护人员将告知义务牢记在心。

  (3)完善告知义务的履行形式。对于重要事项建议以书面告知的方式履行,除了告知同意书外,术前谈话记录等都应当作为书面告知方式,所有的书面告知应当详细记录告知的具体内容和告知时间,以便发生纠纷后用于判断医疗机构告知履行的程度是否符合标准。除紧急治疗等法律规定的特殊情况外,对于书面告知均需患方签字确认,应当由患方本人或者患方授权委托的人员签字较为妥当。除了知情告知书上告知的具有普适性的内容外,针对某些患者特殊的病情或者治疗中产生的特殊情况建议将告知的内容记录在病史资料中,并由患者签字确认。

  2. 提高患方权利意识

  在审判实践中,患方主张医疗机构存在过错时甚少从告知义务的角度出发,显然大部分患者并不知晓自己享有知情权。当权利主体自己都不知道其所享有的具体权利时,何谈对该项权利的保护?患者作为知情权的权利主体如何正确认识其所享有的权利,学会正确行使自己的权利才能从源头上积极保护患者知情权。这需要社会各界加大法制宣传力度,扩大法制教育的范围和深度。让患者对于自己就医过程中所享有的权利有明晰的认识,医疗机构也可通过宣传版画等方式在诊疗室门口等患者必经之处张贴,以及对患者如何正确行使知情权进行专业指导,让患者能有针对性地向医生了解自己的身体状况以及注意事项,也便于医疗机构向患者履行告知义务。

  3.管理机构加强监管

  对于管理机构目前的管理手段主要还是依靠患者投诉的措施采取被动的管理方式,而不是主动出击的监督管理方式。卫生部及下属卫生健康委员会作为对各大卫生机构的管理单位,应当:

  (1)完善告知义务的体系化标准。制定告知义务履行的程序与方法,形成切实可行的操作规范。对于侵权责任法中规定的告知义务通过行政规章制度的方式细化告知义务的要求和标准,明确告知义务以期达到的目的,违反告知义务的行政处罚措施等,完成告知义务法律层面的体系搭建。

  (2)设立针对告知义务的行政监督措施。定期对已经完成的病历进行抽查,对病历中存在告知记录缺失或者存在告知瑕疵的情况应当向医疗机构提出建议、发出警告,严重的可以通过行政处罚的手段予以处理。

  (3)构建与法院等司法机关之间的多单位联动模式。司法机关在处理医疗纠纷过程中发现存在告知瑕疵情况应当主动及时通报管理机构,对于医院除了民事赔偿外还从行政执法的角度予以处罚,多维度打击告知瑕疵情况,加深医院对于告知义务履行瑕疵后果的认识。从执法角度介入,建立起我国医疗体系中的告知审查体系,对于医疗机构告知义务履行情况主动审核,从而协助医疗机构树立告知义务履行意识。

  4.法院依法保护患者知情权

  正如前文所述,患者往往不知道自己享有知情权,因此在申请鉴定的过程中往往未将告知义务作为鉴定内容的一部分,主要依赖鉴定机构的积极审查。在审理的过程中,法院可以主动对于被告是否履行告知义务以及告知义务履行是否符合规范进行审核,要求被告对于其告知义务履行情况进行说明。若被告无法明确说明告知义务履行情况的,或者法官审核认为根据标准,医疗机构的告知存在瑕疵的,可以向患方释明,询问其是否对于告知义务的履行一并申请鉴定。通过这样的方式加强医疗机构的履行意识,同时也达到了向患方进行法制宣传教育的作用。

  患者知情权的保护从司法实践角度看任重而道远,需要多主体多角度多维度全方位的推进,构建完善的机制,树立医患各自的权利义务观念,必能有效预防因信息不对称产生的医患误解和纠纷,构建和谐医患关系。

作者:  编辑:梁爽  
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