医疗保险基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，基金的使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展。近年来，江苏省淮安市淮阴区检察院聚焦医保领域，依法能动综合履职，进一步加大医保领域欺诈骗保的治理力度，守护好人民群众的“看病钱”，实现基层治理效能和检察监督效果双提升。

行刑“反向”衔接织密防护网

2022年10月，陈某因纠纷和邻居孙某争吵推搡，导致孙某腰部着地受伤。经公安机关主持调解，孙某的治疗费用由陈某承担。就诊期间，陈某得知第三人致伤不能通过医保报销，将孙某转至其他医院治疗。为减轻自费负担，陈某和孙某的丈夫商议向医院隐瞒双方打架的真相，谎称孙某系自行摔伤，入院记录的受伤原因处写为“雨天滑倒”，且一应流程均由陈某携孙某的身份证和医保卡完成，骗取医疗保险基金10219.24元。2023年1月，陈某因涉嫌诈骗罪被公安机关立案。

案发后，陈某主动到医保部门退还骗取的医疗保险金，检察机关考虑陈某认罪认罚态度好，且系初犯，遂对陈某作相对不起诉处理。但不起诉并不等于不处罚。根据该院出台的《行刑“双向”衔接工作细则》要求，该院刑事检察部门将案件线索移送至行政检察部门，对该案进行行政处罚必要性审查。

2023年11月3日，该院向公安机关制发检察意见书。11月22日，公安机关对陈某作出行政拘留14日的处罚。2023年以来，该院扎实开展行刑“反向”衔接工作，发出检察意见书46份，防止不诉了之，确保罚当其错。

类案监督堵住监管漏洞

“我们开展了覆盖全区的打击欺诈骗保专项行动，积极运用大数据手段，调取各定点医疗机构医保结算信息，通过数据分析、比对，发现涉嫌骗保问题8处，逐一进行了查处……”近日，淮阴区检察院检察官向当地医保部门跟进了解医保基金整改情况。

从个案办理向类案监督、系统治理转变，促进社会问题标本兼治，正是该院检察官办理案件一直秉持的准则。

该院检察官通过对近年来受理的6起同类骗保案进行梳理分析，发现陈某骗取医保案并非个案，还有将工伤、交通事故虚构成意外伤害骗取医疗保险金的案件，暴露出医保基金使用中存在一定的监管漏洞。

该院实地走访医院、听取患者意见，发现部分医疗机构对医保报销的审核不严格，对部分伤者违规使用医保的行为睁一只眼闭一只眼。部分诈骗医保基金的犯罪行为实施较长时间后才被发现，且被发现的渠道多为相关当事人的“自爆”或“内讧”，而非通过数据比对、信息核查等专业技术手段。

针对在办案中发现的共性问题，淮阴区检察院向医保部门制发检察建议，督促聚焦问题隐患，加大外伤骗保监管打击力度；加强对各医疗机构的指导，做好实质审查；探索建立与人社、公安局、法院等行政、司法机关数据互联互通的“大数据”平台，提升监管质效。

收到检察建议后，医保部门高度重视，立即着手加强整改。同时，进一步规范医保报销流程，细化实质化审查流程，加大医保政策宣传，从根源上消除骗取医保基金的隐患，切实保障医保基金安全。

线上线下筑牢防诈屏障

“如果遇到有人欺诈骗取医保，一定要及时向有关部门举报。”在医保基金防诈骗宣传活动中，淮阴区检察院干警向过往群众就骗取医疗保障基金举报方式、《医疗保障基金使用监督管理条例》等知识进行宣传讲解。

近年来，淮阴区检察院坚持“线上+线下”齐发力，全方位、多角度、多层次开展欺诈骗保专项整治法治宣传。该院依托“播法365”普法品牌，结合办理的欺诈骗保反面典型案例，自编自导自演防医保诈骗普法短视频，通过微信公众号、集群网开展线上宣传，拓宽监督线索来源，增强群众自觉维护医保基金安全的法治意识，教育引导群众依法用好医保基金，形成预防和打击医保领域违法违规行为的浓厚氛围。

“守好人民群众的看病钱、救命钱，责任重大，任重道远。淮阴区检察院将主动延伸检察职能，强化与行政执法机关协作配合，共筑医疗保障安全防线。”该院检察长刘庆国说道。